淮安市医保基金监管典型案例通报
（2021年第四批）
案例1：淮安市淮安区车桥镇中心卫生院违规使用医保基金案
经查，2020年1月至2021年6月，淮安市淮安区车桥镇中心卫生院存在重复收费、多记费用、不合理诊疗收费、“挂床”住院及超医保限制范围使用药品等违规问题，涉及违规费用1202685.84元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市医疗保障信用管理试行办法》第十条规定，作出如下处理：（1）暂停该院康复科医保服务九个月；（2）追回重复收费、超标准收费、多记次数收费、不合理诊疗收费和“挂床”住院涉及的医保基金和医疗救助资金546252.82元，并处二倍罚款；追回超限制范围使用药品支付的医保基金656433.02元，并处一倍罚款，总计2951624.5元；（3）将该院列为医保严重失信单位；（4）约谈该院主要负责人，责令迅速整改存在问题；（5）移送区纪委监委和区卫健委处理。
案例2：涟水县瑞慈医院虚构医药服务等骗取医保基金案
经查，2020年1月至2021年6月，涟水县瑞慈医院存在虚构医药服务、重复收费、超标准收费、分解收费等违规问题，涉及违规费用38.24万元。医保部门依据《江苏省社会保险基金监督条例》第五十七条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第九条、第四十四条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用38.24万元，并处行政处罚45.62万元，共计83.86万元；（2）约谈该院负责人，责令整改，规范医疗服务行为，杜绝此类情况的发生。
案例3：淮安曙光医院违规使用医保基金案
经查，2020年，淮安曙光医院存在违规降低标准收治特困供养人员住院，共计27人次，涉及违规医保基金83381.07元，违规医疗救助资金30529.35元，合计113910.42元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）追回违规医保基金83381.07元，追回违规医疗救助资金30529.35元，共计113910.42元；（2）责成该院严格执行医保管理制度，立即整改存在的问题。
案例4：淮安市洪泽区中医院不合理收治、检查、用药、治疗、收费案
经查，2021年2月，淮安市洪泽区中医院存在不合理收治、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规费用55927.56元。医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用55927.56元，并处二倍扣款111855.12元，共计167782.68元；（2）责令立即整改违约行为。
案例5：淮安市洪泽区人民医院不合理检查、用药、收费案
经查，2021年2月，淮安市洪泽区人民医院存在不合理检查、不合理用药、不合理收费等违规问题，涉及违规费用12227.37元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用12227.37元，并处二倍扣款24454.74元，共计36682.11元；（2）责令立即整改违约行为。
案例6：淮安经济技术开发区李某某综合门诊部违规收费案
经查，2021年8月，淮安经济技术开发区李某某综合门诊部将部分药品对照成“血常规”和“中药处方”项目收费，且未按相关规定执行收费标准，涉及违规医保基金8347.5元。
医保部门依据《2021年度淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十三条规定，作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月；（2）追回违规医保基金8347.5元，并处二倍扣款16695元，共计25042.5元。
案例7：盱眙汪福洲诊所销售处方药与结算不符等案
经查，2021年9月，盱眙汪福洲诊所存在销售处方药品种与实际结算不符，无处方药、非处方药标识，无药品价格公示栏，无医保管理制度、医保费用内控制度，未公开医保监督举报电话等违规行为，涉及违规费用60元。
医保部门根据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二、四十三条规定，作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月；（2）拒付违规费用60元，并处二倍扣款120元，共计180元；（3）约谈诊所负责人，责令立即整改违规行为。
案例8：盱眙县盱城街道卫生院五墩卫生室销售处方药与结算不符案
经查，2021年5月，盱眙县盱城街道卫生院五墩卫生室存在销售处方药品种与实际结算不符违规行为，涉及违规费用140元。
医保部门根据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十三条规定，作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月；（2）拒付违规费用140元，并处二倍扣款280元，共计420元；（3）责令立即整改违规行为。
二、关于定点零售药店的典型案例（5例）
案例1：涟水县康欣药房违规摆放食品，药品定价与医保售价不符案
经查，2021年7月，涟水县康欣药房在店内柜面违规摆放食品，药品定价与医保售价不一致，且未在规定时限予以整改。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》第三十条规定，作出如下处理：解除医保服务协议。
案例2：金湖金普医药连锁有限公司人民路药房违规刷医保卡案
经查，2020年4月至12月，金湖金普医药连锁有限公司人民路药房存在刷医保卡销售并结算不在医保支付范围内药品的违规问题，涉及违规费用21425元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十九条、《淮安市医疗保障信用管理试行办法》第十条规定，作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月；（2）拒付违规费用21425元，并处三倍扣款64275元，共计85700元；（3）纳入一般失信公示。
案例3：淮安广济医药连锁有限公司和达雅苑店疫情防控期间违规销售“四类药品”并使用医保基金结算案
经查，2021年8月,淮安广济医药连锁有限公司和达雅苑店存在违规营业，扰乱疫情防控秩序情况，多次使用医保基金结算支付“退热、止咳、抗病毒、抗生素”四类药品，涉及违规费用930元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十八条规定作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月；（2）扣除违规费用930元。
案例4：淮安古淮大药房有限公司恒大名都店违规销售处方药案
经查，2021年8月,淮安古淮大药房有限公司恒大名都店执业药师证件过期，无处方销售处方药，并使用医保基金结算支付医药费用，涉及违规费用319.4元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第二十九条规定作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月；（2）扣除违规费用319.4元。
案例5：盱眙泰山堂药房无处方销售处方药等案
经查，2021年9月，盱眙泰山堂药房存在无处方销售处方药、在服务场所摆放食品、未按规定悬挂医保定点零售药店标识、无代购人信息登记备案等违规行为。医保部门根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十八、二十九条规定，作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月；（2）责令立即整改违规行为；（3）案件处理结果抄送市场监督部门。
三、关于参保人的典型案例（2例）
经查，2020年6月至9月，淮阴区李某未参加城乡居民医保，冒用其姐姐名义住院报销，违规报销医保费用60747.33元。
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，作出如下处理：（1）责令将骗取的医保基金60747.33元退还医保账户；（2）移交区公安机关处理。
案例2：淮阴区参保人杜某隐瞒外伤事实骗取医保基金案
经查，2021年4月，淮阴区杜某在工地干活时不慎从高处摔落，工地老板赔偿了医疗费用。杜某隐瞒事实，谎称骑电动车不慎摔伤，骗取医保基金19971.64元。
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，作出如下处理：（1）责令将骗取的医保基金19971.64元退还医保账户；（2）移交区公安机关处理。
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