状式

状式

某郷某村耆长某人耆分第几等人戸姓某，见住处去县衙几里，　　　　　　所

人系某郷村居住，至县衙几里。

右某年若干，在身有无疾䕃，今为某事。伏乞县司施行。谨状

年月　日、姓某押状。

一应系状钞之?，并要真揩书冩。将给去木龊子分明印于年月前。其状内千钱榖数目，并闘打月日，并作大字。

右给牓付某人。切在依禀。如违前项指挥，必定勘决。毁劈木龊子，更不得书冩文字，的不虚示年月　日，