病人投狀式

病人投狀式

某道某府某縣某郷某坊巷，居住奉大道弟子姓某。

右某伏爲本家某人，年紀月日時生。於甚年月日得患甚病，醫藥無効。切慮邪祟纏逐在身，枉傷性命。謹具狀投。

靈寳淨明院外壇。伏望法慈，救治施行。謹狀。

年月日。具位姓某押。