狀式

狀式

某郷某村耆長某人耆分第幾等人戸姓某，見住處去縣衙幾里，　　　　　　所

人係某郷村居住，至縣衙幾里。

右某年若干，在身有無疾䕃，今爲某事。伏乞縣司施行。謹狀

年月　日、姓某押狀。

一應係狀鈔之?，並要眞揩書冩。將給去木齪子分明印於年月前。其狀内千錢榖數目，并闘打月日，並作大字。

右給牓付某人。切在依禀。如違前項指揮，必定勘決。毀劈木齪子，更不得書冩文字，的不虚示年月　日，