西安市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为加快城镇职工医疗保险制度改革步伐，保障职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的城镇职工基本医疗保险制度。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《陕西省城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划》和《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本办法。

第二条 本办法适用于西安市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、地址在城区的乡镇企业、城镇个体经济组织(以下简称用人单位)及其职工、退休人员(以下简称职工)。

第三条 基本医疗保险水平要与我市社会经济发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 部属、省属、市属的所有企事业单位统一参加市级统筹，莲湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞桥六区所属单位在执行市级统筹规定的政策和待遇标准的前提下分步实施，区级管理。阎良、临潼、长安区及市辖县以区、县为单位，暂实行县级统筹，待条件成熟后，实行全市统筹。

第五条 市人力资源和社会保障行政管理部门是全市职工基本医疗保险的主管部门，负责本市基本医疗保险的组织实施和统一管理工作。各区、县人力资源和社会保障行政管理部门负责本区县城镇职工基本医疗保险的管理工作，并接受市人力资源和社会保障行政管理部门的业务指导。

市及各区县的医疗保险事业机构是基本医疗保险业务的经办机构，主要负责基本医疗保险费的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全。

第二章 基本医疗保险的登记、申报和费用筹集

第六条 本办法规定范围内的用人单位均应按规定在社会保险经办机构办理基本医疗保险登记和申报手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。同时应按其参加医疗保险的隶属关系携带社会保险登记证(副本)、工资基金手册、职工及退休人员花名册、年度工资统计报表等资料，分别到市和区县医疗保险经办机构按规定填报《西安市参加城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表》和《西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》。

《办法》颁布前已成立的企业，应于《办法》实施后30日内办理登记申报手续；新成立单位，应于领取《营业执照》或获准成立后的30日内办理登记申报手续；用人单位发生分立、合并或终止时，应在获准之日或领取《营业执照》之日起30日内，办理变更或注销手续。

第七条 用人单位应按以下规定参加基本医疗保险并办理相关手续。

（一）下列单位在市医疗保险经办机构办理医疗保险手续：

1．驻本市的部属及市级机关、事业单位(含大、中专院校)、社会团体；

2．省属差额拨款、自收自支的事业单位、社会团体；

3．中央、省、市属、部队企业(国有、集体、股份制企业)；

4．外商投资企业；

5．在省、市工商行政管理部门注册登记的民营、私营企业、民办非企业单位；

（二）城郊六区区级党政机关、事业单位、社会团体及其所属企业按照市上政策和待遇标准参加区级统筹，在各区医疗保险经办机构办理医疗保险手续。

（三）阎良区、临潼区、长安区及其他各县以区县为单位实行统筹。在本区县的医疗保险经办机构办理医疗保险手续。

（四）驻阎良区、临潼区、长安区及各县的部、省、市属企、事业单位，按照属地管理的原则，分别参加所在区县的基本医疗保险。

第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工分别按下列比例共同缴纳。

用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳；

职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳；

退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳；职工个人工资收入高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。超过300%以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。

第十条 职工个人缴费基数的核定。

（一）职工个人缴费

1．职工个人以本人上年度月平均工资收入作为缴费基数。

2．职工个人月平均工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。

3．特殊情况下支付的工资包括：根据国家法律、法规和政策规定的因患病、工伤、产假、计划生育假、哺乳假、婚丧假、事假、探亲假、定期休假、停工学习、执行国家或社会义务等原因按计时工资标准或按计件工资标准的一定比例支付的工资。

（二）特殊人员缴费基数的核定

1．新参加工作和重新就业的职工(含刑满释放重新就业人员)，按参加工作或重新就业当月的全月工资收入作为当年缴费基数，并按规定缴纳基本医疗保险费。

2．机关、事业单位转到企业工作的职工按转到企业当月的实际工资收入作为当年缴费基数。

3．复员、转业、退伍军人以接收安置单位核定的当月实际工资收入作为当年缴费基数。

4．内退、请长假的职工，按停止工作前本人上一年月平均工资作为缴费基数。

5．职工因病或非因工负伤在医疗期内，按实际领取的病伤假工资作为缴费基数。

6．公派出国、出境工作、带薪上学的职工，按在原单位领取的本人上年月平均工资收入作为缴费基数。

7．调动前已参加基本医疗保险的职工，由调入单位按原单位核实的缴费工资基数缴至本年度末，从第二年起再按调入单位对本人新确定的工资总额为基数缴纳基本医疗保险费。

8．与企业协议保留社会保险关系的职工，由企业与职工个人协商，按《办法》规定的比例，以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

第十一条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，由企业再就业服务中心以本市上年度职工平均工资的60%为基数代为缴纳。

第十二条 用人单位经法院宣告破产或撤销、解散及其他原因终止的，依照《破产法》等有关法律、法规的规定，必须清偿其所欠的医疗保险费及利息。并为原在职职工按原单位和职工个人的缴费基数和缴费比例缴足一年和为退休人员按上年同类人员年人均医疗费待遇水平缴足十年的基本医疗保险费。

用人单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳欠缴的医疗保险费及利息。由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。

第十三条 基本医疗保险费按月征收，用人单位和职工个人应当于每月5日前缴纳基本医疗保险费，从下月起开始享受医疗保险待遇，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。具体缴费办法为：

（一）市级国家机关、全额预算管理的事业单位及其职工应缴纳的基本医疗保险费，由财政部门于每年年初按筹集的比例从拨给各单位的预算经费中扣除，于每月5日前按规定划拨给医疗保险经办机构。

（二）民办非企业单位、非财政拨款社会团体、差额及自收自支事业单位、企业应于每月5日前按核定的月缴费基数，向社会保险经办机构缴费。

（三）基本医疗保险费实行收支两条线管理，社会保险经办机构应于收费后3日内将所征收的基本医疗保险费如数转入医疗保险经办机构的“医疗保险基金收入帐户”。按《社会保险基金财务制度》的规定进行管理，由医疗保险经办机构按《结算办法》的规定与定点医疗机构结算。

第十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和原开支渠道列支。企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支并免征税费。

第十五条 市人力资源和社会保障行政管理部门会同有关部门根据我市经济发展水平及基本医疗保险费用支出的实际情况，对基本医疗保险费率适时提出调整意见，报市政府批准后实施。

第三章 统筹基金和个人帐户的建立及管理

第十六条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划分为统筹基金和个人账户两部分。

第十七条 （一）个人账户的构成：

1．职工个人缴纳的基本医疗保险费；

2．用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%；

3．基本医疗保险费的利息。

（二）职工个人账户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额的下列比例计入：

40岁以下的，按2.7%计入；

41岁至50岁的，按3.0%计入；

51岁以上的，按3.6%计入；

退休人员按本人养老金的5.0%计入。

第十八条 统筹基金的构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户数额后的部分；

（二）基本医疗保险费的利息；

（三）按规定收取的滞纳金等其他收入。

第十九条 统筹基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承，但不得提取现金，不得挪作他用。职工流动时，个人账户随同转移。

第二十条 个人账户支付范围：

（一）门诊发生的费用；

（二）在定点零售药店购药的费用；

（三）住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病(以下简称住院)或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用；

（四）门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用；

（五）统筹基金起付标准以下的费用。

第二十一条 统筹基金支付范围：

（一）住院发生的费用中应由统筹基金支付的部分；

（二）门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由统筹基金支付的部分；

（三）门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由统筹基金支付的部分；

（四）部分医疗费用支出较大，需定期门诊治疗的特殊慢性病(如肾透析、肿瘤放化疗等)，经医疗保险经办机构同意，在定点医疗机构门诊发生的医疗费用中应由统筹基金支付部分；

（五）人力资源和社会保障行政管理部门规定的应由统筹基金支付的其他费用。

第二十二条 统筹基金和个人账户费用的银行计息办法：

（一）当年筹集的部分按活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。由财政和人力资源和社会保障行政管理部门制定基本医疗保险基金管理办法。

第二十四条 医疗保险经办机构的事业经费，按现行财政管理体制，列入各级财政预算解决。

第二十五条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、定点医疗机构代表、定点零售药店代表、工会代表、职工代表和有关专家等组成的市城镇职工基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十六条 用人单位和职工依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的，可享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 职工门诊治疗所发生的医疗费用，由个人账户支付，不足时，由个人自付。

第二十八条 职工住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费，按下列办法支付：

（一）在一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。(见下表)：

医疗费在各起付标准以下的部分，由个人账户支付或由本人自付。

（二）1．一次性医疗费超过本条第(一)款规定的统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担，职工个人自付比例见下表：

2．“一次性医疗费”，是指患者每办理一次入院、出院手续的治疗过程中所发生的医疗费，或患者在门诊每实施一次抢救特殊病种目录的疾病的过程中所发生的医疗费，均应当由统筹基金和职工个人按规定比例分别负担。

（三）按照本条第(二)款规定的分担比例计算，在一个统计年度内，由统筹基金支付医疗费的最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。

（四）超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决。具体办法另行制定。

第二十九条 职工在门诊和住院期间，实施经医疗保险经办机构批准的特殊检查和特殊治疗项目(费用在150元以上的项目)发生的医疗费用，实行单独核算，个人负担30%，统筹基金负担70%。

第三十条 职工住院治疗，具体计次办法如下：

1．门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的，可按一次性治疗对待，其一次住院从住观察室之日起计算；

2．职工住院或门诊抢救特殊病种目录的疾病期间发生在定点医疗机构之间转院住院的，按一次住院处理；

3．职工连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院；

4．由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付；

5．《办法》出台前已住院或门诊抢救特殊病种目录疾病的，其一次住院从《办法》实施之日起重新计算；

6．职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的，按出院日所在年度结算医疗费用；

7．统计年度的计算办法为：从当年十月一日起至次年九月三十日止。

第三十一条 为了不降低职工现有的医疗消费水平，有条件的单位在参加基本医疗保险的基础上，应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第三十二条 职工探亲、出差期间的费用，凭当地医院的病历及其它有效单据到医疗保险经办机构结算；经原就医的定点医疗机构和医疗保险经办机构批准转诊赴市外治疗发生的医疗费用，到医疗保险经办机构结算。

异地安置退休人员的医疗费实行年度定额包干管理。

第三十三条 对已登记参加基本医疗保险但又自行中断缴纳基本医疗保险费的用人单位，从中断缴费当月起医疗保险经办机构中止向个人账户划拨费用并停止统筹基金支付其职工的医疗费，直至恢复缴费。职工在中断缴费期间所发生的医疗费，在本单位补缴所欠的基本医疗保险费后，医疗保险经办机构再按规定支付。

第五章 基本医疗保险服务

第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督管理行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，可向市人力资源和社会保障行政管理部门申请承办基本医疗保险的医疗服务业务，并经人力资源和社会保障行政管理部门审定资格。医疗保险经办机构要根据参保人的选择意向定点，并与定点医疗机构和定点零售药店签订服务合同，明确各自的责任、权利和义务。市人力资源和社会保障行政管理部门要组织卫生、价格、药品监督等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店服务和管理情况的监督检查，并对其资格实行年度审核。

第三十五条 职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并可到定点零售药店购药。

第三十六条 取得定点服务资格的医疗机构和零售药店，应当坚持“因病医治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务。

第三十七条 取得定点服务资格的医疗机构要按照国家规定逐步建立医、药分开核算，分别管理的制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。市药品监督管理部门要按上级相应规定制定定点零售药店购药药事事故处理办法。

第三十八条 各定点医疗机构和定点零售药店必须成立医疗保险管理办公室或明确专人负责，协助搞好医疗保险服务管理工作，并制定本单位落实基本医疗保险政策的具体管理办法。

第三十九条 定点医疗机构承担基本医疗保险服务工作时，应遵守下列规定：

（一）定点医疗机构必须使用合格有效的专用处方等各种单据和帐表，严格执行价格部门制定的收费项目和收费标准，并实行明码标价、持证收费，接受患者的监督。

（二）定点医疗机构不得拒绝患者就诊，特别是不得拒收危、重、疑难病患者。

（三）入、出院标准按照人力资源和社会保障、卫生等部门制定的有关规定执行。根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起一切费用由本人支付；应当出院而医疗机构未通知患者出院的，费用由医疗机构负担。

（四）定点医疗机构收治门诊抢救重病及住院病人，患者或其家属或患者单位必须自收治之日起7日内报告医疗保险经办机构，未报告的，其医疗费，统筹基金不予支付。

因病情需要住监护病房的，必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房；应当转入普通病房而未转入的，按普通病房标准计费，超出标准部分，统筹基金不予支付，由医疗机构支付。

职工自住院之日起，一切收费均由医院填写《住院医疗收费明细卡》，并由患者本人或其家属签名。凡未经记录或未经本人及其家属签名的费用，医疗保险经办机构一律不予支付。办理出院手续时，由医院填写《住院费用结算表》，并与本人结算应由本人负担的医疗费，由医院直接与医疗保险经办机构结算应由统筹基金支付的医疗费。

第四十条 实行医疗保险服务项目及药品的准入制度。基本用药目录按照国家和省上的规定执行。病种目录、特殊病种目录、诊疗项目、服务设施及标准、医疗费用结算办法等其他配套制度，由市人力资源和社会保障行政管理部门会同有关部门制定，并适时修订。

第四十一条 市人力资源和社会保障行政管理部门会同卫生、财政等部门制定定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法，并实施监督检查，切实维护参保职工的基本医疗权益。

第六章 罚 则

第四十二条 用人单位未按本办法规定数额和时限缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由人力资源和社会保障行政管理部门责令改正，逾期仍不缴纳的，除补缴所欠数额外，从欠缴之日起，依法加收滞纳金。

第四十三条 缴费单位有下列行为之一，由人力资源和社会保障行政管理部门责令限期改正，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款：

（一）未按规定办理基本医疗保险登记的；

（二）未办理变更登记或注销登记的；

（三）未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的。

第四十四条 缴费单位有下列行为之一的，除从欠缴之日起，依法加收滞纳金外，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下罚款：

（一）伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料造成基本医疗保险费迟延缴纳的；

（二）不设帐册造成基本医疗保险费迟延缴纳的；

（三）其他违法行为造成基本医疗保险费迟延缴纳的。

第四十五条 用人单位、个人有下列行为之一的，医疗保险经办机构应当如数追回已支付的医疗费，并由人力资源和社会保障行政管理部门对当事人处以500元以上1000元以下的罚款；对单位处以5000元以上20000元以下的罚款。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；

（二）虚报冒领医疗费用的；

（三）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的。

第四十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政管理部门追回经济损失，并会同价格、卫生部门按各自职责对当事人处以500元以上1000元以下的罚款，对单位处以5000元以上20000元以下的罚款。

（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费列入医疗保险支付范围的；

（二）故意给冒名顶替者开处方、诊治的；

（三）将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的。

第四十七条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政管理部门追回经济损失，并会同价格、药品监督部门对当事人处以500元以上1000元以下的罚款；对单位处以5000元以上20000元以下的罚款。

（一）不合理的超处方剂量配药的；

（二）将处方用药更换为基本用药目录以外药品的；

（三）不执行规定的药品零售价及批零差价的。

第四十八条 医疗保险经办机构有违反下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政管理部门责令其改正，并对负责人、直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（一）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（二）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（三）擅自减、免、缓或者增加用人单位和职工应当缴纳的基本医疗保险费的。

第四十九条 当事人对行政处罚决定不服的，可以根据行政复议法和行政诉讼法的规定提起行政复议或行政诉讼。逾期不申请复议、不起诉、又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以依法向人民法院申请强制执行。

第七章 附 则

第五十条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由卫生、财政部门负责管理。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体医疗管理办法由卫生行政部门会同财政、老干、人力资源和社会保障行政管理部门另行制定。

第五十一条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。医疗管理办法按原规定执行。

第五十二条 市级机关及参照公务员管理的单位、财政全额拨款的事业单位，执行全市基本医疗保险办法。由人力资源和社会保障行政管理部门管理并会同卫生、财政等部门制定我市的公务员医疗补助政策。

第五十三条 下列人员不纳入基本医疗保险范围，其医疗费仍由原单位按原资金渠道解决：

（一）企业职工享受半费医疗待遇的供养直系亲属；

（二）因工(公)受伤职工及生育的女职工；

（三）在校的大、中专院校学生。

第五十四条 成立由卫生、财政、药品监督、人力资源和社会保障、医疗保险经办机构及医学技术专家组成的投诉案件鉴定委员会，定期对投诉的争议案件进行研究和处理。

第五十五条 本办法颁布后，各级政府及其有关部门原制定的医疗保险制度改革规定同时废止，一律按本办法执行。

第五十六条 本《办法》实施前，所欠职工的医疗费仍由用人单位按原资金渠道解决。

第五十七条 本办法所称工资总额按国家统计局《关于工资总额组成的规定》计算。

第五十八条 本办法所称上年度职工平均工资以市统计局公布的本市国民经济统计年报为准。

第五十九条 本办法自1999年10月1日起施行。

附件:

1．《西安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》

2．《西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》

3．《西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》

4．《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理办法》

5．《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》

6．《西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理考核办法》

7．《西安市城镇职工基本医疗保险就医转诊规定》

8．《西安市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》

9．《西安市城镇职工基本医疗保险IC卡管理办法》

10．《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录规定》

11．《西安市城镇职工基本医疗保险特殊病种范围管理规定》

附件1：

西安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法

第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点零售药店是指经市人力资源和社会保障行政管理部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方用药服务的零售药店。处方外配是指参保人员在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

第三条 定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。

第四条 定点零售药店应具备的资格与条件：

(一)持有药品监督管理、卫生行政和工商行政管理部门核发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格；

(二)严格遵守《中华人民共和国药品管理法》和政策法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

(三)严格遵守西安市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；

(四)严格执行国家、省、市价格部门制定的药品价格政策和标准；经价格部门监督检查合格；

(五)营业时间内至少有一名药师在岗，对患者购药进行指导。营业人员需经市级以上药品监督管理部门培训合格，在经营中能正确介绍商品的性能、用途、用法、禁忌及注意事项；

(六)必须有一名药师负责药品质量，对购进商品应根据原始凭证，严格按照规定逐批次验收，对产品的外观、质量、包装进行查验，同时，必须查验药品注册商标、批准文号和生产批号，写出明确的验收结论，并有完整、规范的验收记录；

(七)具备及时供应基本医疗保险用药，确保24小时不间断提供服务的能力；

(八)经营地址应相对固定，不得随意变更。经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求，营业、办公、生活、仓储应分开或隔离。

(九)根据药品质量管理规范的要求，订有以下规章制度：

1．负责人岗位职责；

2．营业员岗位职责；

3．采购人员岗位职责；

4．药品质量验收制度；

5．药品保管制度；

6．处方调配规范；

7．服务公约

8．安全、卫生制度；

9．配售医疗保险用药制度。

第五条 申请承担基本医疗保险定点服务资格的零售药店应向市人力资源和社会保障行政管理部门提交以下材料：

(一)承办基本医疗保险定点服务的申请书；

(二)《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的副本及其复印件；

(三)药店的各项制度，服务程序和管理措施；

(四)药师以上药学技术人员职称证件及复印件；

(五)药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

(六)药品监督管理、价格部门监督检查合格的证明材料；

(七)药店的周围环境和药店位置的说明。

第六条 市人力资源和社会保障行政管理部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审查。

第七条 市医疗保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第八条 医疗保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及包括药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权利解除协议，但必须提前通知对方，并公告参保人，同时报市人力资源和社会保障行政管理部门备案。

第九条 外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上备查。

第十条 定点零售药店对外配处方要分别管理、单独建帐，要定期向市医疗保险经办机构报告处方外配服务情况及费用发生情况。

第十一条 对参保人员选购非处方用药以及持处方外配的，定点零售药店必须严格执行国家和省上制定的《基本药品目录》。不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替，并严格按处方的用药量进行销售。定点零售药店撤销、停业应及时到人力资源和社会保障行政管理部门办理资格注销手续。

第十二条 医疗保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审，定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。

第十三条 医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，不予支付。

第十四条 市人力资源和社会保障行政管理部门要组织市药品监督管理、卫生、价格等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反医疗保险规定和各项管理制度的定点零售药店，市人力资源和社会保障行政管理部门可视不同情况责令其限期改正，或取消其定点资格。

第十五条 本办法自1999年10月1日起施行。

附件2：

西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政管理部门审查，并经市医疗保险经办机构确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便职工就医，便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及由军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、急救机构；

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；

(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

(五)专科疾病防治院(所、站)；

(六)经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

(一)符合区域医疗机构设置规划；

(二)符合医疗机构评审标准；

(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

(四)严格执行国家、省、市价格部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经价格部门监督检查合格；

(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，设立了为基本医疗保险服务的专门机构并配备了必要的管理人员，具有配备微机联网能力和条件的。

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市人力资源和社会保障行政管理部门提出书面申请，并提供以下材料：

(一)执业许可证副本及其复印件；

(二)法人资格证书；

(三)大型医疗仪器设备清单；

(四)职工人数、各类专业技术人员人数及职称结构；

(五)前三年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；

(六)符合医疗机构评审标准的证明材料；

(七)药品监督管理和价格部门监督检查合格的证明材料；

首次申请的医疗机构要提交(八)、(九)两项规定的材料。

(八)申请当年向前顺延三个年度的下列报表：

1．基层卫生单位综合统计表-表1(卫统1表1-11表)；

2．基层卫生单位综合统计表-表2(卫统2表1-5表)；

3．诊所、卫生保健医务室机构人员年报表(卫统4表)；

4．卫生部门医院住院病人疾病分类年报表(卫统3表)；

5．卫生部门医院出院病人调查表(卫统33表)。

(九)1998年度或申请当年上年度月报、季报表：

1．医院、卫生院病床使用及病人动态月、季、年报表；

2．卫生部门医院住院病人疾病分类月、季、年报表；

3．卫生部门县及县以上医院经费及收、支情况月、季、年报表；

4．卫生部门医院部分病种住院医疗费用月、季、年报表。

第七条 市人力资源和社会保障行政管理部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保职工选择。

第八条 职工在获得定点服务资格的医疗机构内，提出个人选择定点医疗机构就医的意向，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构。由市医疗保险经办机构根据职工选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 获得定点服务资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构)，可作为参保职工的定点医疗机构。

除上述两类医疗机构外，职工一般可再选择3—5所不同层次的医疗机构，其中包括1—2所基层医疗机构(包括一级医院、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构以及各类卫生院、所、室等)；1—2所二级医院、1—2所三级医院。

第十条 职工就医的定点医疗机构一经选定，当年内不得更换。次年需要更换的，由本人提出申请，所在单位汇总后报市医疗保险经办机构统一协调确定，并办理变更手续。

第十一条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别管理、分别核算的制度。

第十二条 定点医疗机构要严格执行本市的《住院病种目录》、《特殊病种目录》、《基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》以及国家和省上制定的《基本医疗保险药品目录》等有关基本医疗保险的政策规定。

第十三条 定点医疗机构的医疗保险管理部门要负责审核就医人员的证、卡是否相符；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定；办理结算及有关业务的联系。

第十四条 定点医疗机构使用统一的经市卫生、人力资源和社会保障、财政部门认可的、符合医疗卫生文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据和帐表，并使用统一制定的专用发票。

第十五条 市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和在此就医的职工，并报市人力资源和社会保障行政管理部门备案。

第十六条 职工应在选定的定点医疗机构就医。并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，职工在非定点医疗机构就医发生的费用，不能由基本医疗保险基金支付。

第十七条 定点医疗机构的医疗保险管理部门及其工作人员，应与医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险定点服务管理工作。要对职工的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供职工医疗费用的发生情况等有关信息。

第十八条 医疗保险经办机构要加强对职工在定点医疗机构就医的费用进行检查、审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十九条 医疗保险经办机构要按照西安市基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签定的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第二十条 人力资源和社会保障行政管理部门要会同卫生、价格等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对定点医疗机构的资格进行年度审核。建立医疗保险经办机构和职工对定点医疗机构服务情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，人力资源和社会保障行政管理部门可视不同情况，采取责令其限期改正、通报批评或取消定点资格。

第二十一条 本办法自1999年10月1日起施行。

附件3：

西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法

第一条 为有效控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保证参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平，根据《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。

第二条 应由参保职工个人自付的基本医疗费用由个人向定点医疗机构和定点零售药店结算。列入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三条 基本医疗保险医疗费用的结算，遵循“以收定支、定额控制、总额预付、质量考核”的原则，实行分级分类“核定指标、按月结算、年终决算、节约奖励、超支分担”的办法。

第四条 市医疗保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，根据各医疗单位的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，参照上年或前三年医疗费用实际支出水平，剔除不合理开支、考虑物价上涨等因素，合理确定定点医疗机构的定额控制指标。

定额控制指标一经确定，除合理因素外年度内原则不予调整。以后年度定额控制指标可以上年定额为基础，结合定点医疗机构上年度实际发生的合理费用及其它因素对定额控制指标进行相应调整，适当增加或减少。

第五条 定点医疗机构与每月5日前根据上月参保人员的门诊紧急抢救、住院患者住院等服务项目和服务单元实际发生的医疗费用支出情况等，填写《西安市职工基本医疗保险费用结算申请表》报市医疗保险经办机构审核结算。

第六条 市医疗保险经办机构对各定点医疗机构上月参保人员实际发生的医疗费进行审核，并于接到申请表15日内根据审核确定的在定额控制指标以内的费用总额，扣除应由参保人员个人自付部分后的95%向定点医疗机构按月支付费用；其余5%留作服务质量保证金，结合对定点医疗机构的考核结果每6各月结算一次。

第七条 为保证参保人员利益不受侵害，定点医疗机构每年对参保人员在规定诊疗项目内合理医疗费实际支出额，应达到定额费用总额的90%，不足部分全额上缴医疗保险统筹基金。对医疗费实际支出超过定额费用总额90%，但低于100%的节约部分，定点医疗机构留成70%，30%归统筹基金。对医疗费实际支出超过定额费用总额10%以内的部分，由定点医疗机构负担30%，统筹基金负担70%；超过10%以上至20%以内的部分，由定点医疗机构负担70%，统筹基金负担30%；超过20%以上的部分，全部由定点医疗机构负担。

第八条 年度内，由市医疗保险经办机构会同有关部门根据《西安市城镇职工基本医疗保险定点机构管理考核办法》对定点医疗机构进行考核检查，并根据综合得分情况分两次结算其余的5%的服务质量保证金。

第九条 经批准在同一统筹地区内的定点医院转诊转院的，其转诊转院医疗费由医疗保险经办机构按此办法结算。经卫生行政部门和医疗保险经办机构批准发生的异地转诊医疗费由个人或单位先行垫付，经医疗保险经办机构审核后按规定进行结算。

未经批准转诊转院所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金一律不予支付。

第十条 在定点医疗机构就医发生的应属医疗保险统筹基金支付范围的外购药品，由就诊医院在统一结算的定额费用内负担。

第十一条 医疗保险经办机构和定点医疗机构要加强医疗费用结算的管理工作，双方应签订书面协议，明确各自结算责任、权利和义务。定点医疗机构要配备相应的人员负责核算参保人员的医疗费用，提供结算所需的资料，为医疗费用支出审查提供方便。医疗保险经办机构要加强对医疗费用支出的审核，对不符合规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时支付，不得无故延误或少拨，并根据实际情况向定点医疗机构拨付一定数额的周转资金。

第十二条 因条件不具备或其他特殊原因执行本办法暂时有困难的，医疗费支出可先由参保人员或用人单位垫付，然后由医疗保险经办机构与参保人员或用人单位结算。另外，对部分单位和定点医疗机构也可以根据参保人员的年龄结构等，对单位和定点医疗机构的医疗费支出实行总额包干、按月拨付的办法。

第十三条 本办法自2000年1月1日起施行。

附件4：

西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理办法

一、根据国家《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》以及《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。

二、本办法主要适用于参保人员住院的诊疗项目管理，对于纳入统筹基金支付范围的门诊特定诊疗项目，在住院前由门诊实施的检查费用必须并入到住院费用中。

三、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（一）临床治疗必需安全有效，费用适宜的诊疗项目；

（二）由价格部门制定了收费标准的诊疗项目；

（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

四、基本医疗保险诊疗项目范围和目录坚持考虑临床诊断、治疗的基本需要，兼顾我市经济状况和医疗技术水平的差异的原则，做到科学合理、方便管理。

五、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：

（一）服务项目类：

1．未列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》及《特殊病种范围管理暂行规定》的疾病诊疗费用；

2．挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费；

3．非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

（二）非疾病治疗项目类：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2．各种减肥、增胖、增高项目等；

3．各种健康体检、预测：指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等费用；

4．各种预防、保健性的诊疗项目：保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费；

5．各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测；健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费；

6．戒烟、戒毒的费用；

7．打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．个种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：药枕、药垫、药泵、热敷袋等；各种牵引带、各种专用检测治疗仪（器）、一次性导尿袋（器）、人工肛门袋；

4．除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市价格部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类：

1．各类器官或组织移植的器官或组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植（如心、肝、肺等器官移植）；

3．近视眼矫形术，各种生理缺陷的手术，洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。

（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

六、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围：

（一）诊疗设备及医用材料类：

1．应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（γ-刀、χ-刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MBI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等费用超过150元以上的大型医疗设备进行的检查、治疗项目，其费用由个人负担30%、统筹基金负担70%；但已有明确诊断，本人要求重复检查的，其费用由本人负担。未达标的特殊检查费用，由医疗机构负担，（阳性率：CT≥75%、ECT﹥75%、MBI﹥70%）。

2．体外震波碎石与高压氧仓治疗等费用高于常规治疗50%以上的治疗项目，其费用由个人负担30%、统筹基金负担70%；常规治疗技术能够医治，但本人要求采用高新技术设备的，其治疗费用由个人负担。

3．安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器、购置器官及材料的费用，由本人负担30%、统筹基金负担70%；施行人体器官、组织移植等手术的费用，由个人负担30%、统筹基金负担70%。

4．省、市价格部门规定的可单独收费的一次性医用材料，（列清名单），其费用有个人负担30%、统筹基金负担70%。

（二）治疗项目类：

1．血液透析、腹膜透析；

2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植；

3．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快种子治疗项目。

上述项目的治疗费用，有个人负担30%、统筹基金负担70%。

（三）省人力资源和社会保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料等项目的费用，个人自付比例均参照上述同类项目的自付比例执行。

（四）慢性肾功能衰竭病人在门诊透析、肾移植病人在门诊用国产抗排斥药、癌症病人在门诊放、化疗，凭定点医疗机构出具的疾病诊断证明和原始病历，经医疗保险经办机构审批，患者先垫付现金，然后凭有效账据单据和审批手续，到医疗保险经办机构报销，由个人负担30%、统筹基金负担70%。

七、各定点医疗机构配置的大型医用设备应符合卫生部《关于大型医用设备配置与应用管理暂行办法》（部长43号令）和《关于X射线计算机体层摄影装置（CT）等大型医疗设备装置与应用管理实施细则》的规定。凡未取得《大型医用设备应用质量合格证》的定点医疗机构不得为基本医疗保险参保人员提供诊疗服务。

八、使用、操作大型医用设备的技术人员应具备卫生部《关于X射线计算机体层摄影装置（CT）等大型医疗设备装置与应用管理实施细则》规定的条件，并持有《大型医用设备上岗人员技术合格证》。

九、特殊检查治疗只能由有关专科、急诊科医生申请。如疑为腰椎间盘突出症的检查应由骨科医生提出；疑有脑肿瘤的CT或核磁共振检查一般只能由神经外科医生提出。各种涉及恶性肿瘤的定位，由各科主任医师提出申请。

十、职工门诊需做的特殊检查、治疗项目，应先由专科主诊医师提出申请、科主任审核，并经市医疗保险经办机构审批后，方可进行检查、治疗（急危重症病人，可在七天内补办审批手续），否则费用自理；住院治疗期间的特殊检查、治疗，由就医的定点医疗机构决定，统筹基金支付的费用按结算办法的规定结算。

十一、特殊检查治疗项目，按省、市卫生局、财政局、价格部门规定的收费标准收费，新增加的检查治疗项目收费标准要及时报市价格部门批准。超标准收费、自定收费标准或检查科医生不按申请单指定的范围擅自增加检查部位或器官而增收的费用，医疗保险经办机构均不予支付。

十二、定点医疗机构必须妥善保存特殊检查治疗的申请单、报告单及有关资料，以便核查。无上述资料作数据者，其费用不予支付。

十三、定点医疗机构应加强管理，严格掌握特殊检查治疗项目的适应症。医疗保险经办机构将不定期公布医生申请检查、治疗项目的结果（阳性率、有效率），对阳性率过低或多次开不可理检查的医生，医疗保险经办机构可取消其为参保人员申请特殊检查治疗的资格。医疗机构无特殊检查治疗项目设备的，其医务人员不得出具此类申请单。

十四、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，按基本医疗保险的规定支付。

十五、本办法自2000年1月1日起施行。

附件5：

西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法

第一条 根据劳动和社会保障部等部、委《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》和《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制订本办法。

第二条 基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的各种生活服务设施。

第三条 基本医疗保险服务设施范围的支付标准根据我市经济状况和居民医疗消费水平，在保证职工基本医疗水平的原则下，由人力资源和社会保障部门会同卫生、财政等部门共同制定。

第四条 基本医疗保险服务设施费用主要包括参保人员住院床位费和门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费及门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

第五条 包含在参保人员住院床位费和门（急）诊留观床位费中的日常生活用品费用，主要是指：定点医疗病房内按规定给病人配置的床、床垫、床头柜、椅、电风扇、蚊帐、被套、棉胎、毛毯、床单、枕头、病人服装、水瓶、服药杯、洗脸盆（桶）、痰盂、大小便具等用品费用。

第六条 定点医院病房环境和病人使用物品的清洁卫生费用及消毒费用不另列项收费，医疗保险基金也不另行支付。

第七条 基本医疗保险专员床位费支付标准执行陕价费调发〔1996〕65号文，具体标准如下表：

第八条 监护病房（复苏室）指配备心电监护仪的“心脏监护室”（CCU）和“重症监护室”（ICU）二种。使用国产心电监护仪的每人每小时按4元支付，使用进口心电监护仪的每人每小时按6元支付。该费用含监护仪使用费、监护病房费、抢救费、空调费、护理费、护工费、电极、打印纸、拷贝纸、氧饱和度测定、输液泵等各种费用。

第九条 对危重急需隔离的参保人员住监护病房时，定点医疗机构应在其住院7日内向市医疗保险经办机构进行申报。

第十条 某些特殊需要的住院床位费用包括：职工个人占用两个以上床位或包单间病房：非因病情需要住进监护病房或特需病房；职工住超标准病房，基本医疗保险都按一个普通床位的费用支付，其超出普通床位费用部分有个人负担。实行床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按有关规定支付。

第十一条 门（急）诊留观床凡达到同级同等正规病床标准的，按正规病床标准支付，简易留观床按同级同等正规病床标准的70%支付。

第十二条 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

（一）就（转）诊交通费、急救车费、会诊交通费及担架费；

（二）空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温费、损坏公物赔偿费、取暖费、重要加工费（住院除外）；

（三）陪护费、护理费、护工费、洗理费、离子发生费；

（四）膳食费；

（五）文娱活动费及其他特需生活服务费用。

第十三条 各定点医疗机构要公开其基本医疗保险床位收费标准。参保人员可根据定点医疗机构的建议自主选择不同档次的病床或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其它原因，定点医疗机构必须吧参保人员安排在超标准病房时，应征得参保人员或家属的同意。

第十四条 本办法自2000年1月1日施行。

附件6：

西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理考核办法

第一条 为健全我市城镇职工基本医疗保险制度，加强和完善医疗机构医疗服务质量和医疗费用结算的管理，保障医疗机构合理利用包括医疗保险基金在内的卫生资源，为职工提供低成本、高质量的基本医疗服务，特制定本办法。

第二条 定点医疗机构所发生的经核定的医疗费用总额，扣除应由个人负担的部分后，剩余由医保经办机构按月支付95%；其余5%与医疗服务质量挂钩，半年和年终根据考核结果分两次进行核算。

第三条 考核时间：定期考核与不定期检查相结合，半年和年终考核打分。

第四条 考核办法（见附表）

第五条 考核评分与支付费用挂钩

（一）75分以上（含75分）：将与本办法挂钩的5%的医疗费用全部支付给定点医疗机构；

（二）74-60分：酌情扣除与本办法挂钩的5%的医疗费用；

（三）59分以下（含59分）：完全扣除与本办法挂钩的5%的医疗费用；

（四）因严重违反医疗保险规定，在全市范围内被通报批评的定点医疗机构不参加当年考核，根据情节扣除与本办法挂钩的5%的医疗费用。

附表备注：

无病床的定点医疗机构考核内容不含第1、2、3、4、9项，第6、10项标准分均为25分，第7项标准分为20分，第8、12项标准分为10分。

附件7：

西安市城镇职工基本医疗保险就医转诊规定

一、根据《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本规定。

二、职工就医按照“有利工作、方便就医和合理使用卫生资源”的原则，实行定点就医、定点购药的管理制度。

三、职工必须到所选择的定点医疗机构就医，并实行双向转诊制度。

四、职工就医时，点医疗机构的医务人员应核验《医疗保险证》等有关证件，如发现就医人员冒名、涂改、伪造证件等行为，应扣留其证件，及时报告医疗保险经办机构。

五、各定点医疗机构要设立医疗保险管理办公室，明确专人负责，加强医疗保险服务管理工作。

六、在医疗过程中，医务人员要严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则，杜绝浪费。

七、门诊就医规定：

（一）持本人医疗保险证到挂号处挂号，经审查无误后，领取医疗保险专用处方；

（二）持医疗保险证、持号单、处方到医疗科室就诊，医生复核后，根据病情诊治，开具处方或检查单；

（三）持处方或检验单到划价处划价；

（四）划价后，个人账户有余额时，电脑打卡予以扣除，个人账户不足时，不足部分由本人支付现金（未使用IC卡前，由个人垫付费用，由单位统一报销）；

（五）电脑打印缴费清单，职工持收费单据进行检查、治疗或取药。

八、职工门诊就医用药规定：

（一）处方用药品种：

1.每张西药处方限一至五个品种；

2.每张中成药处方限一至三个品种；

3.肿瘤病人一次门诊限一至六个品种；

4.一次门诊不同科别不得开相同的药品。

（二）处方数：

1.同一病人看一科门诊只限开一张处方；

2.中西药同用或内服、外用药在一科门诊内同时处方，可以开二张处方，但品种总量限于六种以内（其中中成药不得超过三个品种）。

（三）处方用药量：

1.急诊处方量：西药、中成药、中药汤剂限一至三日用量；

2.门诊常见并处方量：西药、中成药限一至五日用量，重要汤剂限一至七日用量；

3.门诊慢性病处方量：西药、中成药、中药汤剂限十日用量；

4.某些无严重并发症但需要长期连续服用同一类药物的慢性病（如糖尿病、高血压、心脏病等）限15天内西药用量。

（四）处方有效期：

急诊处方当日有效，门诊处方三日内有效。

（五）处方用药范围：

1.医生每次门诊不得开与本次病情无关的药品，并真实记载于《专用病历》；

2.药品范围按国家和省上的《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）执行。未列入该范围内的药品一律为自费药品。

3.麻醉、毒品、限制性、剧毒品处方遵照国家有关管理制度执行；

4.职工可持有效处方到定点零售药店购药，或直接到定点零售药店购非处方用药。

九、住院规定：

（一）主治医师必须严格执行有关部门制定的入、出院标准，职工住院指征必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据。可以门诊治疗的病人，各级定点医疗机构不得收治住院；

（二）符合住院指征的职工在办理住院手续时应出具门诊医生提供的检查依据和初步诊断意见或拟诊；

（三）职工自住院之日起，一切治疗费用均由医院填写《住院医疗收费明细表》。并由职工或家属签名，凡未经记录或未经职工或家属签名的费用，医疗保险经办机构一律不予支付。

十、职工住院用药规定：

（一）职工住院期间，医生不得开处与诊断和检查结果无关的药品，必须使用《基本医疗保险药品目录》范围内的药品。

（二）职工出院带药规定

1.带药范围应符合《基本医疗保险药品目录》的规定，并不得超出本次出院诊断范围；

2.带药限量为十五天，肿瘤化疗病人出院带药限量为三十天；

3.带药品种：一般病人陷于五个品种内；患多种疾病或肿瘤病人不得超过六个品种；不得使用三种以上（含三种）同类药品。

十一、医疗仪器检查规定：

（一）医生对患者应进行针对性检查，不做与本次疾病不相关的检查，不做不必要的重复检查，门诊已做的，住院后不得在做重复检查，所有检查都应有完整的病史记录。

（二）严格掌握特殊检查指征，一般应先进行普通检查，普通检查已明确诊断的，不可再做特殊检查。

（三）门诊诊治时必须做特殊检查的，须经主治医师提出意见，科主任、院医保办签署意见，报经医疗保险经办机构批准；住院做特殊检查的，由主治医师提出意见，主管院长批准。

十二、出院规定：

（一）医疗机构认为住院职工经治疗后可以出院时，应立即通知其出院。对拒不出院的职工，从通知出院之日起所发生的一切费用，由该职工本人负担；

（二）住院职工病情好转或治愈，可以出院时，医疗机构不得故意留滞病人。职工认为被故意留滞者，可向市医疗保险经办机构投诉，经查实，由该医疗机构负担从应出院之日起所发生的住院治疗费用。

十三、收费、结算规定：

（一）收费或记账内容，必须符合《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理办法》以及《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》、《病种目录》、《药品目录》、《特殊病种范围》的规定；

（二）职工办理出院手续时，由医院填写《住院医疗费结算表》，应由个人负担部分，用IC卡或现金支付，由统筹基金支付的医疗费，由医院与医疗保险经办机构结算；

（三）对定点医疗机构违反有关规定收取的医疗费用，医疗保险经办机构有权拒付。

十四、职工转诊就医规定：

（一）符合下列条件之一者，可按程序办理市外转诊。

1.经本市三级以上医院多次检查会诊仍未确诊为疑难病症；

2.患者病情严重而本市无条件（无此设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件救治抢救的危重伤病员。

（二）市外转诊程序：

符合市外转诊条件的患者，先由定点医疗机构主诊医师提供病历摘要，提出转诊理由，填写《西安市职工基本医疗保险市外转诊申请表》，经科主任签署意见，由院医保办或业务院长审批并加盖公章，保医疗保险经办机构批准，同时通知职工所在单位。

（三）市外转诊要求：

1.定点医疗机构应按基本医疗保险规定，严格掌握转诊条件，按转诊程序审批转诊申请；

2.市外转诊原则是转上不转下，转诊医院必须是技术力量和医疗设备优于转出医院的医疗机构；

3.市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为90天，超过90天的应凭转诊医院的证明，重新办理审批手续。

（四）市外转诊费用审批报销办法：

1.市外转诊的医疗费用先由患者或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊申请表、出院疾病诊断书、住院病历复印件和有效单据由用人单位报送医疗保险经办机构结算；

2.市外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用由个人负担；

3.统筹基金只报销经核定的住院基本医疗费用。患者入住超标准病房，到经营型医疗单位诊治和使用自费药、自费项目范围的费用，均不予报销；

4.凡未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

（一）报销范围：

1.因工出差或准假外出期间患疾病的；

2.赴外地探亲的。

（二）报销要求：

1.上述范围的职工患病职能报销其中一所公立医院的医疗费用。如出现多所医院的医疗费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。凡在个体诊所就医所发生的医疗费用均不予报销；

2.急诊患者和慢性病急性发作在市外医院就诊的，报销医疗费用时须附门诊病历（应包含病史、检查、治疗、用药等记载），否则不予报销；

3.因急、危重病在市外医院急诊住院的患者，须在入院所七日内所在单位报告，并由所在单位报告医疗保险经办机构。报销时须提供出院小结及疾病诊断证明书，超过一个月不办理有关手续的，或不能提供医院的出院小结及疾病诊断证明书者，其医疗费用不予报销；

4.职工在外地医院诊疗时，其发生的医疗费用不符合我市基本医疗保险报销范围的药品、项目、标准等不予报销；

5.按规定准予报销的医疗费中，门诊费用由个人账户中支付，住院费用中除按规定由个人负担的部分外，其余由统筹基金支付。

十六、本《规定》自2000年1月1日起施行。

附件8：

西安市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法

第一条 为规范个人账户的管理工作，保障广大参保人员的合法权益，根据《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。

第二条 基本医疗保险基金由社会统筹和个人账户两部分组成。个人账户是以参保人员名义建立的医疗保险费用账户，属个人所有，由个人按《办法》的有关规定支配和使用。

第三条 医疗保险经办机构依据用人单位报送的有关资料为每位职工建立个人账户，设立终身医疗保险代码。个人账户采用IC卡形式管理。IC卡用于记载职工医疗保险档案资料、个人账户费用收入支出节余的情况。

第四条 个人账户内容主要包括：姓名、性别、出生年月、医疗保险代码、职工身份、个人始缴费时间、月缴费工资基数、以前年度累计储存额、当年计入费用、当年记账利息、当年缴费累计、累计费用及利息等。

第五条 个人账户的构成及计入

（一）个人账户的构成：

1. 职工个人缴纳的基本医疗保险费；

2. 用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%；

3. 基本医疗保险费的利息。

（二）职工个人账户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额的下列比例计入：

40岁以下的，按2.7%计入；

41-50岁的，按3.0%计入；

51岁以上的，按3.6%计入；

退休人员按本人养老金的5%计入。

第六条 个人账户支付范围：

（一）门诊治疗期间的各项费用；

（二）在定点零售药店购药的费用；

（三）住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用；

（四）统筹基金起付标准以下的费用；

（五）门诊定期治疗的特殊慢性病（如肾透析、肿瘤放化疗等）发生的医疗费用由个人支付部分；

（六）门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。

第七条 就医时凭《医疗保险证》和IC卡办理结算手续。职工个人账户费用，超出不补，结余滚存。

第八条 职工个人账户应记入的资金，每月由医疗保险经办机构记入职工名下。

第九条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。但不得提取现金，不得挪作他用。职工流动时，个人账户随同转移。

第十条 个人账户费用按下列规定计息：

（一）当年筹集的部分按活期存款利率计算；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。

第十一条 职工到定点医疗机构或定点零售药店就医、购药，属于个人账户支付范围的医疗费用，开支又在本年度个人账户资金额度内或累计节余额的，均由定点医疗机构或定点零售药店直接在本人个人账户资金内结算。

第十二条 职工个人账户资金不足或用完的情况下需要继续就诊购药，且仍属于个人账户资金开支范围的医疗费用，由职工自付。

第十三条 职工对个人账户使用有疑问者，可持IC卡到医疗机构、医疗保险经办机构查询本人个人账户、医疗费开支及个人账户资金计息情况。

第十四条 对欠缴基本医疗保险费的用人单位，其全体参保人员在欠缴期内暂停记载个人账户。补缴时采用滚动分配法记账，即西安补缴以前欠缴费用及利息后，剩余部分作为当月缴费。

第十五条 职工因下列情况就医或购药所发生的医疗费用，不能由个人账户和统筹基金支付：

1.购买未列入国家和省上制定的《基本医疗保险药品目录》的药品；

2.接受未列入《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理办法》规定的费用；

3.不符合《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》规定的费用；

4.在非定点医疗机构和非定点零售药店就医和购药；

5.未经批准到外地就医；

6.自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴、吸毒；

7.交通事故；

8.医疗事故。

第十六条 职工调入或调出本市时，用人单位应同时到医疗保险经办机构办理个人账户及IC卡的申办或注销手续，其个人账户的节余资金随同转入或转移。

第十七条 职工与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止后5日内到医疗保险经办机构办理个人账户及IC卡终止结算手续，其个人账户节余资金不得提取现金，可继续用于支付本人医疗费用，直至用完为止。从解除劳动关系之月起，医疗保险经办机构停止由统筹基金向个人账户划转费用。

第十八条 职工死亡时，其个人账户和IC卡注销，节余资金划入其合法继承人的个人账户。继承人未参加医疗保险的，节余资金可用于其医疗费的支出，直至用完为止；没有合法继承人和直系亲属的，节余资金划入统筹基金。

第十九条 本办法自2000年1月1日起施行。

附件9：

西安市城镇职工基本医疗保险IC卡管理办法

第一条 根据《西安市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定，为方便职工就医及支付医疗费，对属于个人账户开支的医疗费实行IC卡结算。

第二条 IC卡由医疗保险经办机构根据各参保单位报送的经审查、核实的个人资料，统一编号和设置密码并按参保对象逐人核发。IC卡是参保人员就医、购药、结算、记账的专用卡，参保人员可持卡到医疗机构、医疗保险经办机构和开户银行查询本人医疗账户资金，医疗费开支及个人账户资金计息情况。

第三条 IC卡的设置和使用受国家法律、法规的保护，参保人员个人必须妥善保管，任何单位和个人不得毁损、涂改、解密或重新设置、不得转借、冒用。

第四条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时，应出示IC卡和本人医疗保险证，并自觉接受定点医疗机构核验，方可提供服务。

第五条 IC卡实行年检制度。参保单位一个参保年度到期，应及时到医疗保险经办机构办理年检。

第六条 参保人员因调动、身份变化（指在职变退休）、死亡、IC卡丢失、损坏等原因需更换、补发、注销IC卡的，由用人单位提供有效证明，并及时到医疗保险经办机构办理。

在职人员退休后，其IC卡更换统一在每一参保年度初进行。

IC卡丢失、损坏，市医疗保险经办机构受到挂失、补换有关证明后，30日内予以办理。挂失后3日及以前IC卡中支出的医疗费用由本人负责。

第七条 IC卡记录实行与医疗保险经办机构数据库记载对账制度。若二者记录不符，IC卡在30日内暂停使用，由医疗保险经办机构负责查清原因。30日内非人为因素仍未查明原因的，可延长15日追查。属于个人责任的，按有关规定进行处罚，追回损失；属于医疗保险经办机构的责任，应及时纠正；无法明确责任方时，IC卡恢复使用，医疗保险经办机构负责报销职工个人在此期间发生的属于基本医疗保险范围规定之内的医疗费用。

第八条 本办法自2000年1月1日起施行。

附件10：

西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录规定

一、根据《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。

二、各定点医疗机构在收治符合住院病种目录所列疾病的患者住院时，其病情必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据和入院指征，不得随意扩大病种，严格界定住院条件。

三、收治住院患者，出院后第一诊断必须符合本住院病种目录，方可列入医疗保险统筹基金支付范围。

四、不属于病种目录范围内的疾病，但因病情严重确需住院治疗而且发生5000元以上的医疗费用，或门诊发生的癌症化疗、放疗及透析、紧急抢救，经医院出具诊断证明和病情说明等有关材料，经医疗保险经办机构批准后方可由医疗保险头筹基金按比例支付。

五、因公出差、学习、探亲、转外地治疗所发生的住院费用，仍按本规定执行。应由医疗保险统筹基金支付时，必须附就诊医院开具的住院诊断证明、诊治单据、住院病历（复印件），经医疗保险经办机构审定并符合病种目录所列疾病后，按规定核付。

六、各定点医疗机构不得弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明，不得将住院病种目录以外的病种列入报销范围之内，套取医疗保险统筹基金。

七、医疗保险经办机构要加强对参保人员的住院监督检查，各医院应积极配合，并提供有关资料和证件，凡发现有弄虚作假的，要严格按照有关奖惩办法执行。

八、对未列入住院病种目录的疾病，确因发病率高，各定点医疗机构可提出申请，经人力资源和社会保障、卫生行政部门研究同意后可以增补。

九、与本病种目录相对应的中医诊断名称同属医疗保险统筹基金支付。

十、本规定由市人力资源和社会保障部门会同卫生行政管理部门共同制订，适时调整。

十一、本规定自2000年1月1日起施行。

附件11：

西安市城镇职工基本医疗保险特殊病种范围管理规定

第一条 为保障参保人员的基本医疗需求，合理使用医疗卫生资源，根据《西安市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本规定。

第二条 本规定是对已列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定》（以下简称《住院病种目录》）范围内的特殊病种因突然发作，在门诊紧急抢救期间的有关问题进行规范管理。

第三条 本规定适用于参加我市基本医疗保险的全体城镇职工。

第四条 本规定所列特殊病种类别：

（一）门诊紧急抢救医治的病种类别；

（二）重症需监护的危重病种；

（三）属《住院病种目录》但不需要住院治疗，且治疗周期长的部分慢性病种。

第五条 门诊内紧急抢救病种范围：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

第六条 需重症监护的病种范围：凡昏迷或意识障碍，急性心肌梗塞，严重心律不齐，Ⅲ度病房室传导阻滞，高血压危象，脑、心、肾等重大手术后，严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭等。

第七条 属《住院病种目录》但不需住院治疗，发生在门诊的病种：

（一）慢性肾功能衰竭，门诊透析；

（二）肾移植，用国产抗排斥药；

（三）肿瘤放化疗。

第八条 门诊紧急抢救医治的特殊病种，因抢救需用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳、新鲜全血（包括成分用血）时，其费用由个人负担30%，统筹基金负担70%。

第九条 职工因特殊病重需住监护病房，指心脏监护室（CCU）和重症监护室（ICU）二种，必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房（抢救脱险后，留观期一般不超过3天）。应转入普通病房而未转入普通病房的，按普通病房标准报销，超出部分，统筹基金不予支付。

第十条 各级定点医疗机构，不得无故拒收患特殊病种疾病需紧急抢救的职工。对急诊危重病人，应积极主动，准确迅速抢救。

第十一条 诊治特殊病种疾病的职工，应持门诊病历等有关资料及时上报医疗保险机构审批（急诊抢救者，可在七天内补办审批手续）。未上报审批及超过七天上报者，费用自理。

第十二条 门诊紧急抢救医治特殊病重目录疾病的医疗费，根据《西安市城镇职工基本医疗保险办法》及其配套文件的有关规定，按住院费用的结算办法进行结算。

第十三条 门诊治疗本规定第七条所列疾病发生的医疗费，个人负担30%，统筹基金负担70%。

第十四条 各定点医疗机构不得弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明，将《住院病种目录》及特殊病种以外的病种列入报销范围之内，套取社会统筹医疗保险基金。

第十五条 对未列入特殊病种的疾病，确因发病率高，各定点机构可提出申请，经人力资源和社会保障、卫生行政部门研究同意后可以增补。

第十六条 本规定自2000年1月1日起施行。