鞍山市城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法

第一章 总则

第一条 根据国家与省关于建立城镇职工基本医疗保险制度的有关规定和《鞍山市城镇职工基本医疗保险制度改革试行方案》,为保障城镇职工基本医疗需求,合理利用卫生资源,建立社会医疗保险体系,制定本办法。

第二条 鞍山市人力资源和社会保障局负责城镇职工基本医疗保险管理和监督工作,统一组织和指导全市职工基本医疗保险工作,基本医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险业务工作。财政、卫生、食品药品监督管理部门要按各自职责,配合劳动保障行政部门共同做好职工基本医疗保险工作。

第三条 城镇职工基本医疗保险实行市本级与县(市)两级统筹。市内各城区（铁东区、铁西区、立山区、千山区）所有用人单位均按照市级医改方案统一政策,统一管理。海城市、台安、岫岩满族自治县为县(市)级统筹单位,按照省、市制定的医疗保险原则,结合当地经济发展水平,制定本地区职工基本医疗保险实施方案,报市政府审批。

第四条 本办法适用于鞍山市行政区域内的城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位及其职工。中省直单位的基本医疗保险要实行属地化管理。

第五条 基本医疗保险本着基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合、分步实施、逐步推开的原则进行。

第二章 基本医疗保险费的征缴

第六条 基本医疗保险费按照收支平衡的原则征缴,由单位和职工个人共同负担。

第七条 基本医疗保险缴费比例:

（一）用人单位以本单位在职职工上季度工资总额为基数，按7%的比例缴纳;职工个人以本人上年工资收入为基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从工资中代为扣缴。退休人员不缴费。从事季节性生产、经营的单位,其缴费基数按上年月平均工资计算。

（二）职工工资低于全市上年度社会平均工资60%的,按全市上年度社会平均工资的60%为基数缴纳;无法认定工资总额的,以上年度社会平均工资为基数缴纳。

（三）用人单位为在职职工和退休人员办理基本医疗保险时,必须为本单位的各类离岗人员缴纳基本医疗保险费。用人单位以本单位在职职工上月平均工资总额为基数缴纳,各类离岗人员个人以本单位在职职工上月平均工资收入为基数缴纳;离岗人员与用人单位有协议的,也可由离岗人员缴纳全部医疗保险费,并统一由用人单位代为收缴。

未参加基本医疗保险的单位和个人，医疗费用按原渠道解决。

随着经济的发展,用人单位和职工缴费比例可做适当调整。缴费基数最低不能低于最低工资标准。

第八条 基本医疗保险实行月缴费。用人单位须按时足额缴纳职工基本医疗保险费,不得拖欠、拒缴;逾期不缴的,立即停止其基本医疗保险待遇,并按国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》规定,按日加收到2‰滞纳金,收取的滞纳金并入统筹基金。已拖欠保费的单位再续保时,应如数补缴拖欠费用及滞纳金,方可享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险费不得减免。

第九条 单位缴费的列支渠道:

（一）行政机关在“经常性支出”的“社会保险费”中列支。

（二）事业单位在“事业支出”的“社会保险费”中列支。

（三）企业在“应付福利费”中列支。

第三章 基本医疗保险基金的建立

第十条 基本医疗保险基金的来源:

（一）单位和职工缴纳的基本医疗保险费。

（二）基金的利息收入和保值收入。

（三）按规定收取的滞纳金。

（四）财政补贴。

（五）法律、法规规定的其他收入。

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

（一）统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按规定划入个人账户外,其余均纳入统筹基金。

（二）个人账户:按用人单位缴费进度实时划入。

45周岁以下（含45周岁）在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的2.5%（含个人缴费）。46周岁以上在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的3.3%（含个人缴费）。退休人员个人账户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社会平均退休金的,按上年社会平均退休金计算。

第四章 基本医疗保险待遇

第十二条 医疗保险基金的支付范围:

（一）统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用、发生在门诊的特殊病种及其治疗和紧急抢救后死亡的医疗费用。

（二）职工个人账户用于支付门诊医疗费用和定点零售药店的购药费用,也可用于支付统筹基金的起付标准和住院医疗费用的个人自负部分。

第十三条 统筹基金年最高支付限额原则上控制在上年社会平均工资的4倍左右，实际最高支付限额的标准以劳动保障行政部门公布为准。

第十四条 统筹基金起付标准是在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度。按医院等级A、B、C标准划分定点医疗机构,统筹基金起付标准控制在上年社会平均工资的10%左右，参保职工一个年度内多次住院的，起付标准逐次递减。

第十五条 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,职工个人也要负担一定比例。个人自负的费用比例按照A、B、C级医院,分别确定为20%、18%、15%；退休人员分别为15%、13%、10%。

第十六条 发生在门诊的特殊病种的治疗费用（精神病，癌症放、化疗，重症尿毒症肾透析，肾脏移植、肝脏移植、骨髓移植手术后服抗排异药）、紧急抢救后死亡的医疗费用按基本医疗保险住院有关规定进行报销。

第十七条 参保人员到定点医疗机构就医、定点零售药店购药时须持《鞍山市职工医疗保险就医手册》和《鞍山市职工医疗保险结算卡》。

第十八条 精神病患者住院不设起付标准,其住院医疗费用职工个人自负15%;退休人员个人自负10%。

第十九条 跨年度住院的患者,其医疗费用按实际发生额分别计算在两个年度内。

第二十条 参保职工正式退休后,从办理退休手续的下月起,个人不再缴纳基本医疗保险费,并享受退休人员相应基本医疗保险待遇。

第二十一条 参保人员应当在选定的定点医疗机构就医，对确需转诊的，须履行审批手续。

（一）在本市各定点医疗机构转诊的，由转出医疗机构批准；

（二）参保人员因病情需要转往外地治疗的，由转出定点医疗机构提出转院意见，报医疗保险经办机构批准。

第二十二条 转往外地（含国内出差、法定假日和探亲假期间的急诊住院,不含出国或赴港、澳、台）住院治疗,起付标准为本市最高等级,职工个人自负比例为30%、退休人员自负比例为25%。门诊费用一律自负。

第二十三条 参保职工驻外工作一年以上或退休人员异地居住的,门诊费用按记入个人账户标准包干使用;住院医疗费用,按在本市住院相关规定进行报销。

第二十四条 参保人员因急诊不能到定点医院住院的,必须在入院3日内,到医疗保险经办机构办理登记手续,待病情缓解后转入定点医院。否则,医疗费用由参保人自负。

第二十五条 癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。参保职工办理治疗型家庭病床,需由定点医疗机构提出建床意见,报医疗保险经办机构批准。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月,特殊情况不得超过3个月。其医疗费用按住院相关规定进行报销。

第二十六条 违法违纪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用,按有关规定处理,基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十七条 大专院校在校学生或企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属,医疗费用按原渠道解决。

第五章 基本医疗保险基金的管理和监督

第二十八条 医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。

第二十九条 用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人账户资金情况,并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店的管理

第三十条 劳动保障行政部门负责对定点医疗机构和定点零售药店资格进行审定。

医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议,并共同严格履行。

第三十一条 建立劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店资格年检制度。审定合格的保留定点资格,不合格的取消定点资格。

第三十二条 定点医疗机构应建立并完善计算机系统管理和医疗档案。必须设专职人员负责基本医疗保险工作,并制定本单位具体管理制度。加强跟踪服务管理,做好统计上报工作。

第三十三条 定点零售药店必须获得GSP达标认证，配备执业药师,制定本药店具体管理制度。

第三十四条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则,严禁滥开药、开大处方、滥用大型设备检查,不得推诿患者、放宽入院标准、分解住院人次。定点零售药店应严格执行药品零售价格,提供安全有效的优质药品,执行处方药品与非处方药品管理的有关规定。

第七章 罚则

第三十五条 劳动保障行政部门有权对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款,属于个人责任的，由个人承担,用人单位代追、代扣;属于单位责任的,由单位承担。追回的医疗费用和罚款并入基本医疗保险统筹基金。

（一）按照《社会保险费征缴暂行条例》（[1999]国务院令第259号）的规定,参保单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记、注销登记、申报应缴纳医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他责任人员处5000元以上1万元以下罚款。

（二）参保单位拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。

（三）缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门的处罚决定不服的,可以依法申请复议:对复议决定不服的,可以依法提起诉讼。

（四）劳动保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险基金浪费、流失的,由劳动保障行政部门追回流失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,给予行政处分。

（五）任何单位和个人挪用医疗保险基金的,追回被挪用的医疗保险基金;有非法所得的,没收非法所得,并入医疗保险基金;构成犯罪的依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分。

（六）参保人员有违反医疗保险有关规定的行为,给予相应的处分和处罚。

第八章 附则

第三十六条 本办法自公布之日起实施。