河北省基本医疗保险服务监督管理办法

河北省基本医疗保险服务监督管理办法

(2015年12月21日河北省人民政府令〔2015〕第12号公布 根据2023年1月20日河北省人民政府令〔2023〕第1号修正)

第一条  为规范基本医疗保险服务，加强对基本医疗保险服务的监督管理，保证基本医疗保险基金安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的有关规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条  本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

第三条  在本省行政区域内提供基本医疗保险服务的医疗机构、零售药店（以下分别简称医疗机构、零售药店）开展基本医疗保险医疗服务，参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）就医、购药以及申请享受基本医疗保险待遇，参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）对参保人员进行内部管理，医疗保障经办机构进行基本医疗保险管理服务，以及县级以上人民政府有关部门对基本医疗保险服务及其有关活动实施监督管理，应当遵守本办法。

第四条  县级以上人民政府应当建立健全基本医疗保险服务协调机制，设置由本级人民政府主管负责人和医疗保障、卫生健康、财政、审计、市场监督管理、公安等部门负责人组成的协调机构，明确有关部门的监督管理职责，及时协调解决基本医疗保险服务工作中的重大问题。

第五条  县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。

医疗保障经办机构按照法律、法规和国家规定，负责基本医疗保险服务的日常管理，并受委托开展基本医疗保险服务的有关监督管理工作。

县级以上人民政府其他有关部门按照规定的职责，负责基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。

第六条  医疗机构应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定机构或者人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作，加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险服务知识培训，不断提高服务水平。

医疗机构有关科室及其工作人员应当按照国家、本省和有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及基本医疗保险服务协议的约定，为参保人员提供及时、合理和必要的医疗服务。

第七条  零售药店应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作，加强对销售人员的基本医疗保险服务知识培训，并按照国家、本省和本统筹区有关规定以及基本医疗保险服务协议的约定，从事药品销售等活动。

第八条  医疗机构、零售药店及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，不得有下列骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为：

（一）允许非参保人员冒用参保人员名义或者参保人员冒用他人名义就医；

（二）允许使用基本医疗保险基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员按规定应当自费的医疗费用；

（三）使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基本医疗保险基金支出；

（四）办理虚假住院或者虚记医疗费用；

（五）不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；

（六）允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；

（七）将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用；

（八）违反价格管理规定收取需要基本医疗保险基金支付的医疗费用；

（九）其他骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为。

第九条  参保单位应当加强对本单位参保人员的内部管理和服务工作，及时、准确地向医疗保障经办机构提供参保人员的有关证明材料。

参保人员与参保单位的劳动关系（人事关系）解除或者终止后，参保单位应当及时向医疗保障经办机构办理有关手续。

第十条  参保人员应当遵守下列规定：

（一）在就医、购药时，主动出示基本医疗保险凭证，接受医疗机构、零售药店的证件查验，自觉履行诚信义务；

（二）不得采用冒用他人基本医疗保险凭证就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇；

（三）不得将本人的医疗保险凭证出借给他人就医或者出借给医疗机构使用。

第十一条  医疗保障经办机构根据管理服务工作的需要，可以与医疗机构、零售药店签订基本医疗保险服务协议，规范基本医疗保险服务行为。

医疗保障经办机构应当按照国家、本省和本统筹区有关规定以及基本医疗保险服务协议的约定，建立有关费用结算关系，对医疗机构和零售药店履行协议的情况进行日常监督管理。

第十二条  医疗保障经办机构应当加强内部控制管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度以及岗位责任制，完善基本医疗保险待遇审核、费用支付、财务管理等业务环节的操作规程，并向社会公开办理程序、办理时限等信息。

第十三条  医疗保障经办机构应当加强基本医疗保险服务监控信息系统建设，将医疗机构、零售药店及其工作人员的基本医疗服务信息和参保人员的就医、购药信息纳入实时监控范围，并与医疗保障、财政等部门的信息系统实现信息共享。

医疗保障经办机构发现违反国家、本省和本统筹区规定骗取基本医疗保险基金支出或者可能造成基金损失行为的，应当及时查明情况，必要时可以组织专家进行论证。对存在问题的医疗机构和零售药店，可以约谈其负责人和直接责任人员，并提出限期改进管理的意见。对违反基本医疗保险规定的医疗费用，不得由基本医疗保险基金支付。

医疗保障经办机构发现违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为，按照规定的职责和委托权限无权处理的，应当将线索和证据移交有关部门。

第十四条  医疗机构、零售药店应当加强信息化建设，保障其信息系统与医疗保障经办机构的基本医疗保险服务监控信息系统和费用结算系统互联互通，并按照规定及时、准确、完整地向医疗保障经办机构传送有关信息。

第十五条  承办医疗保险业务的商业保险机构和承办基本医疗保险费用结算业务的金融机构，应当按照有关协议的约定，为医疗机构、零售药店和参保人员提供方便、快捷的服务。

第十六条  医疗保障行政部门应当加强对基本医疗保险服务以及有关活动的监督检查，依法调查处理违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为。对事实清楚、证据确凿的违法行为，医疗保障行政部门应当依法处理或者及时移送有关部门依法处理。

第十七条  医疗保障行政部门对基本医疗保险服务以及有关活动进行监督检查时，可以采取下列措施：

（一）进入与监督检查事项有关的场所进行调查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供有关证明材料；

（二）查阅、记录、复制与基本医疗保险服务和基本医疗保险基金支付管理有关的材料，对可能被转移、隐匿或者灭失的材料依法予以封存；

（三）根据监督检查工作的需要，委托社会中介组织就监督检查事项进行审计；

（四）对骗取基本医疗保险基金支出或者可能造成基金损失的行为予以制止并责令改正。

第十八条  医疗保障行政部门对基本医疗保险服务以及有关活动进行监督检查时，被检查者应当予以协助，如实作出说明、提供有关材料，不得谎报、瞒报，不得拒绝或者阻碍医疗保障行政部门的工作人员依法执行职务。

第十九条  医疗保障行政部门应当通过开展专项审计、组织专家评议、聘请社会监督员等方式，定期对基本医疗保险管理、服务以及有关活动实施社会监督。

第二十条  任何单位和个人都有权向医疗保障行政部门、医疗保障经办机构或者其他有关部门举报投诉基本医疗保险服务以及有关活动中的违法行为。

医疗保障行政部门、医疗保障经办机构或者其他有关部门应当建立健全举报投诉制度，公开举报投诉的途径和方式。接到举报投诉的部门和机构，对职责范围内的举报投诉应当及时调查处理。

第二十一条  医疗保障行政部门应当加强基本医疗保险服务信用体系建设，定期对开展基本医疗保险服务的单位进行信用等级评价；建立违法失信行为记录制度，并可以向社会公布违法失信行为及处理结果。

第二十二条  医疗保障行政部门和其他有关部门及其工作人员不依法履行基本医疗保险服务监督管理职责，对违反本办法的行为不及时、不依法处理，或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十三条  医疗保障经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给基本医疗保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未依法履行基本医疗保险管理服务职责的；

（二）克扣或者拒不按时支付基本医疗保险基金的；

（三）丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的；

（四）骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出的；

（五）违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。

第二十四条  违反本办法第八条或者第十条第二项、第三项规定的，由医疗保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律、法规的规定处理。

第二十五条  违反本办法第九条规定的，由医疗保障行政部门予以警告，责令改正。

第二十六条  各类补充补助和大病医疗保险、生育保险、工伤保险的医疗服务，以及离休干部医疗服务的监督管理，参照本办法执行。

第二十七条  本办法自2016年2月1日起施行。