病人投状式

病人投状式

某道某府某县某郷某坊巷，居住奉大道弟子姓某。

右某伏为本家某人，年纪月日时生。于甚年月日得患甚病，医药无効。切虑邪祟缠逐在身，枉伤性命。谨具状投。

灵寳净明院外坛。伏望法慈，救治施行。谨状。

年月日。具位姓某押。