学习使用橡皮障

2018年开始，由于所就职的机构的要求，我开始使用橡皮障。在这之前当然也知道橡皮障这东西，但从来没有尝试的想法。除了怕麻烦，成本考虑之外，我想更多的还是恐惧。使用橡皮障两年多，基本仅限于做根管治疗，也感受到了使用橡皮障的好处:不用再反复换棉卷隔湿，也不用太担心器械脱手。使用橡皮障之前做根管治疗时，我也发生过锉脱手，只是比较“幸运”没被咽下去。然而我却没有动力在其它治疗项目中使用橡皮障，比如充填，粘修复体等。原因还是没人要求。

后来换工作了，使用的是传统的需要打孔的橡皮障。而且单位要求充填根管都必须使用橡皮障，经过几天的熟悉，能够操作了，但还是有很多问题。领导让我看看橡皮障的内容。于是做了个主题学习，找了一些资料，还看了一些视频。下面就是我的学习总结:

一、概述

橡皮障是口腔治疗操作中进行术区隔离的一种方法，由美国医生Sanford Christie Barnum1864年设计。将一块一般为正方形的橡皮布打孔后用夹子固定在被隔离的牙齿上，隔绝龈沟液、唾液、血液等，并隔绝唇颊舌等软组织。

使用橡皮障的好处

①患者保护/风险管理:避免误吞误咽，患者感觉与操作过程隔离，更加舒适。

②改善视野:阻挡唇颊舌，暴露术野，改善可视性和可进入性。

③提高时间效率:清晰的术野能提高操作效率。

④隔湿/提高质量。

⑤感染控制:隔绝口腔微生物。

也有一些缺点:

与患者交流更困难、有的患者不喜欢幽闭恐惧症(claustrophobia)的感觉、使用障夹可能导致术中或术后数小时疼痛、不合适的障夹可能导致瓷冠碎裂、要仔细确认患者和医生有无橡胶过敏、对于不熟练者，上障过程可能很困难且耗时，但熟练了就好了。

二、上障的步骤

1.确定要隔离的牙位

做根管一般只隔离治疗牙。充填治疗一开始的时候我也这样，后来老板说不行。

后牙，暴露患牙及远中的一颗牙，近中延伸到中线。

前牙，暴露前磨牙之前的牙。

根管治疗隔离单颗牙。

乳牙隔离患牙近远中各一颗患牙。

2.选择橡皮障夹

有有翼和无翼两种障夹。

选择大小合适，与牙体有四点接触的障夹，太大或太小都不稳定。

不同牙位障夹的选择:①前牙:双弓障夹(如9号)；②前磨牙:小的平翼(00号，2号)或弯翼障夹(1号)；③下颌磨牙:平翼障夹(3号，7号)；④上颌磨牙:弯翼障夹(8号，56号，4号)；⑤部分萌出的患牙:使用有龈下翼设计的障夹(2A，8A，14，14A)；⑥结构破坏的患牙:使用锯齿状翼的障夹(12A，13A)。⑦五类洞的隔离:212号，B4，B5，B6。

少数几种障夹就可以应付99%的病例。

锯齿状的夹持更牢，突向根尖的可用于龈下。蝴蝶形的用于前牙和小的前磨牙。障夹需与牙颈部有四点接触。

带锯齿的障夹，大弧夹颊侧，小弧夹舌侧。

无翼的障夹能允许更多的空间。

平的和尖的障夹，主要用前者，牙体条件不好的用后者。

对于颈部病损，有时要使用能夹持到龈下的障夹，如B开头的，或者使用212障夹自己改造。

过度撑开障夹会导致障夹损坏或断裂(我就遇到过，尤其塑料的障夹，不建议用)，栓牙线保护。

选择好橡皮障后放到目标牙上先试一下，稳固了，与牙齿有四点接触就OK了。

3.打孔

在橡皮障上用打孔器打孔。打孔器从小到大分别适合的患牙为:①最小:下颌切牙。②上颌切牙。③前磨牙和尖牙。④磨牙。⑤锚定牙齿?(Anchor Tooth)。

使用非天然橡胶橡皮障时建议打孔小一号。

孔要是正圆的，多了或少了都不好。对于单颗牙的隔离，在距离障布中心约2cm处打孔。位于治疗牙的区域。对于多颗牙的隔离，使用打孔模板很有帮助，但不是必须的。两个孔之间的距离，约5-6mm是比较合适的。对于有牙列缺损的患者，在缺损区域之间两个孔距离约10mm。

打孔的时候需要保持孔的整齐无缺损，否则容易撕裂。

障布上放模板的情况

3.上障

打完孔就可以上障了，有障夹优先法，障布优先法，障夹障布同时法(翼法)。

先来看障夹优先法，就是先把障夹夹到牙齿上，再把障布套到障夹上。

用牙线栓住障夹，防止误吞误咽。

上障步骤

打孔，保护牙线穿过孔洞。

将障布撑开，穿过障夹。在这个过程中助手可以拉着牙线保护。

障布优先法，先把障布套入被隔离牙齿上，再放障夹。

翼法上障，即在口外将障布套在障夹上，一同放入口内。在患者口内的操作时间最短。目前我主要用这个方法。

把障布套在障夹的翼上。

用夹钳将夹和障布一同夹到被隔离牙齿上，助手可以辅助牵拉障布保证视野。

用塑料的平头器械将障布扒到翼以下，用牙线使障布进入邻接区。

完成了这一步，接下来的步骤就都差不多了。

用“刀片”方法将障布穿过邻接区。

也就是不要企图使障布一团地通过邻间隙，要使障布像刀片一样插入邻间隙。

用牙线帮助橡皮障进入邻接，注意牵出牙线的时候要从颊侧侧面拉出，不然可能带出障布。

在前牙可以用剪下来的障布作为楔线固定障布。

可以用牙线来固定障布至牙颈部。

4.翻折橡皮障布至龈沟内

这一步非常重要，我却经常忽略这一步，导致经常漏水。

使用钝的器械和持续气流将橡皮障边缘翻折到龈沟内，以更好的隔湿。

如果边缘位于龈下，可以使用牙线。即在牙线上打结，套入被隔离的牙齿，再拉紧结。

打结的方法，我知道的有两种，一种是之前一位老师教的，一种是我刚跟着视频学的。我都录了视频。

方法一:

这种方法是打双圈的，我以前都是用这种方法，但有时感觉对于邻接较紧的患牙不太容易通过。

方法二:

跟着视频学的

打的是单圈，以后试试这种方法。

打完结就可以套牙齿上再拉紧，注意是上完橡皮障才套的。

还可以使用专门的封闭剂，但我想很多人是不愿多这个成本的，用流体树脂吧。

然后安放橡皮障夹，有金属的和塑料的。金属的可能拍片会有阻射，但我一般是把障架取下来拍片的，所以没影响。

这样安放橡皮障的过程就基本完成了。操作过程中如果口内有较多唾液或水，助手可以用吸唾管进去吸一下。

5.拆除橡皮障

拆除橡皮障时，从颊侧将障布剪断，注意保护嘴唇。

三、一些疑难情况的处理

①出现微渗漏时，用水门汀，牙周塞治剂，流体树脂封闭渗漏处。

②剩余牙体少或牙冠固位力差的，选择固位力高或能夹持到龈下的障夹，或用复合树脂恢复。

③隔离瓷修复体患牙时，障夹的喙部要避免卡在冠边缘，以免崩瓷，要放置在冠边缘的龈方。如果全冠的牙齿只是作为固位牙而非治疗牙，可以不打孔，直接用障夹固定。

④隔离固定桥，可以将其作为一个整体，在橡皮障上打一个大孔，然后用邻牙做固位。

四、对使用橡皮障的态度

我就直接上原文了

“Starting the daily use of the rubber dam is the beginning of wisdom. When the rubber dam comes through the door, slipshod methods go out of the window.

It marks the beginning of better dentistry. ”

“Yes, it is difficult to learn to use, but to achieve the surgical results desired it is incumbent on every dentist to become relaxed with its use.”

最后，要真正掌握橡皮障的使用，还是要靠实操。可以先从前牙的充填练起。

参考文献

1.Mary R. Costello, EFDA, BS.Dam-It, It’s Easy:Handbook of basic dental dam procedures.
2.Bhavin Bhuva, Bun San Chong, Shanon Patel.Rubber dam in clinical practice.ENDO (Lond Engl) 2008;2(2):131-141.
3.BM Owens.Alternative Rubber Dam Isolation Technique for the Restoration of Class V Cervical Lesions.Operative Dentistry, 2006, 31-2, 277-280.
4.Avijit Banerjee,Timothy F. Watson.Pickard’s Guide to Minimally Invasive Operative Dentistry 10th edition. Oxford University Press 2015:p68-71.
5.Shanon Patel,Samantha Hamer.A simple guide to using dental dam.BRITISH DENTAL JOURNAL,VOLUME 230 NO. 10,May 28 2021.
6.Mario F. Romero, John F. Coleman, Michael E. Pruett, and Courtney S. Babb. 10 Steps to Rubber Dam Isolation in Restorative Therapy. https://decisionsindentistry.com/article/10-steps-to-rubber-dam-isolation-in-restorative-therapy/
7.Angie Segatto.Beginning of wisdom: Daily use of the rubber dam.https://www.google.com/amp/s/www.styleitaliano.org/beginning-of-wisdom-daily-use-of-the-rubber-dam/%3famp
8.Luca Martinelli.8 THE RUBBER DAM TECHNIQUE - TOOLS USED.https://martinelliluca.blogspot.com/2013/10/8-rubber-dam-technique-tools-used.html?m=1
9.Richard Greenberg.Nothing but the Tooth: Rubber dams are essential tools for dentists. https://www.barnstablepatriot.com/lifestyle/20200123/nothing-but-tooth-rubber-dams-are-essential-tools-for-dentists
10.佚名.橡皮障的四种安装方法及疑难处理.http://m.yueyawang.com/article/detail/584
11.一些网络视频，下载地址:

唔OGVmZDA1Yw==
复制这段内容后打开百度网盘手机App，操作更方便哦 
链接:https://pan.baidu.com/s/1ijd8VzidOzvoK3H9VYPI7w 
提取码:cqdx

我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。

我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io

我的知乎文章地址： https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts

我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地